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年底有望实现医保网络实时监控
作者：李远新
来源：新疆经济报
日期：2013-06-25 10:24:00
摘要：从今年7月1日起，城镇基本医疗保险诊疗项目再增“新成员”，降钙素原检测、乙型肝炎表面抗原测定、乙型肝炎表面抗体测定等五项诊疗项目被纳入城镇基本医疗保险诊疗项目范围。也就是说，这些以前由参保人员全额付费的诊疗项目，从7月1日开始，个人只需支付很少的一部分钱，剩下部分均由医保基金来支付。
疾病，是人们生活中不可避免的一个话题，而医疗保险则在一定程度上通过补偿参保人员生病所带来的医疗费用，以减轻患者的医疗负担。
我区城镇职工基本医疗保险制度是1999年建立的，发展到现在，已基本形成了以基本医疗保险为基础、大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和商业补充医疗保险为补充的多层次医疗保障制度，并实现了基本医疗保险制度全覆盖。截至去年年底，我区城镇基本医疗保险参保人数达到623.3万人。
医保报销范围广
从今年7月1日起，城镇基本医疗保险诊疗项目再增“新成员”，降钙素原检测、乙型肝炎表面抗原测定、乙型肝炎表面抗体测定等五项诊疗项目被纳入城镇基本医疗保险诊疗项目范围。也就是说，这些以前由参保人员全额付费的诊疗项目，从7月1日开始，个人只需支付很少的一部分钱，剩下部分均由医保基金来支付。
自治区人社厅医疗生育保险处副处长姚彬告诉记者，目前我区已纳入基本医保支付范围的诊疗项目有3800多项。
据姚彬介绍，我区城镇基本医疗保险管理模式为：三个目录，两个定点和一个结算办法，都在最大限度地保障参保人员的利益，最大程度缓解参保人员看病贵、看病难的问题。她解释说：“三个目录就是药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录；两个定点是指定点零售药店、定点医疗机构；一个结算办法就是就医即时结算。参保人员只要在"三个目录，两个定点"范围内购药看病就能享受医疗保险待遇。”
“现在我区的药品目录也很宽泛，仅品种就达到2000多种，其中：西药1292种、中成药1089种，民族药98种，如果按药品规格算，能够报销的药物能够达到6000多个，而且中成药和民族药基本都在保障范围内，我区药品目录中的药品数量甚至比国家目录的都多了15%。即使新上市的药品品种在目录内也有同类可替代品。”姚彬说，“因此，我们要求，在医院如果需要给病人使用自费药，必须由个人签字同意后才可使用，切实保障参保人员的权益。”
记者了解到，目前我区慢性病到门诊看病，报销比例可达70%。现在我区门诊特殊慢性病病种已有21种，同时我区又规范了诊疗项目，明确了慢性病的哪些诊疗项目到门诊去检查，医保可以报销，最大限度地让老百姓少掏钱。
保障利益亮点多
“我区的医疗保险发展到目前，亮点很多，”姚彬说，“2007年，我区启动城镇居民医疗保险，这项工作在实施伊始，就执行的是城镇职工医疗保险的三个目录，而且没有先行自付，看病报销时，直接按比例报销，这在全国也很少见。还有就是这么多年，居民个人缴费一直没变，每人每年成人只需缴纳120元，学生儿童只需缴纳20元，但财政补助却不断增加，从2008年的每人每年80元提高到今年的290元，居民政策范围内报销比例也提高到60%。”
据介绍，我区医疗保险领域的历史遗留问题也基本得到解决。中央财政一次性补助我区3亿多元，帮助我区把关闭破产企业职工全部纳入城镇职工基本医疗保险，解决了14万关闭破产企业的退休人员参保问题。
“如果参加城镇居民医保的学生儿童在校期间发生意外伤害，我区也将其产生的医疗费用纳入居民基本医疗保险报销范围，这在全国也是少有的，”姚彬说，“另外，我区对领取失业保险金期间的失业人员，社保将帮助其参加城镇职工医疗保险，这种解决失业人员参加医疗保险问题的做法，也成为全国学习的经验之一。”
为维护参保人员合法权益，我区还特别规定，参保职工个人账户余额可扩大用于支付已参加城镇居民基本医疗保险的家庭成员门诊费用，实现家庭互济。“扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围这个做法在全国也是领先的。”姚彬说。
加强医保实时监控
姚彬说，当前，我区医保制度建设总的形势是好的，基金运营保持了“收支平衡，略有结余”的态势，医保的待遇水平也在不断提高，而且随着制度体系的不断健全，群众看病报销也越来越方便了。但与此同时，群众就医的需求被进一步释放，加上医药行业不正之风，部分临床医师诱导等，造成过度医疗消费的现象严重，欺诈、骗保等违规行为也有机可乘。
当然，参保人员意识落后也造成了一定程度的过度医疗消费等现象。姚彬说：“许多参保人员认为，医保卡中的个人账户就是自己的钱，可以随意花费，但实际上，个人账户资金中只有2%是个人缴纳的，还有一部分是统筹基金划拨的，也就是说，是大家共同筹资，给付个人的救命钱，如果过度医疗、重复取药则无疑侵害到其他参保人员的利益。”
而药店的药品和生活用品一起销售的现象无疑也加大了医保监管的难度。姚彬说：“现在我区定点药店已达3262家，定点医疗机构2164家，我们的社保经办机构每天都在审核定点医疗机构和定点药店大量的医疗费用单子，其中仅区本级每年住院率就高达35%左右，我们的工作量在不断增加，但经办管理服务队伍仍维持在医保启动初期，我们的监督力量就显得相对薄弱。”
在人手不足的情况下，如何加强对医保的实时监控？姚彬告诉记者，去年9月起，我区依托网络，开始对区本级定点医疗机构实行实时监控试点，预计到今年年底逐步实现所有定点服务机构和医保经办机构的互联互通，实时监控医生的诊疗行为和参保患者的就医行为。一旦医生出现开大处方、超范围用药、虚开治疗费、处方不规范等诊疗行为，系统将亮起警示红灯；而参保患者出现频繁就医、重复取药等行为，系统就对个人医保卡进行跟踪，甚至锁卡。
姚彬说：“我区还将推行医保定点服务机构的药品和耗材实库管理制度，对服务机构药品和耗材的进、销、存进行全方位管理，完善就医诊疗行为实时监控指标体系、医保基金风险预警指标体系，充分发挥信息网络功能优势，弥补一线经办力量不足的矛盾。总之，新系统的使用将在很大程度上堵截骗保、套保等违规行为，更大限度地保障患者的就医权利。”
6月24日，乌鲁木齐儿童医院医保缴费窗口前，一位市民正在办理缴费业务。据了解，截至去年年底，我区城镇基本医疗保险参保人数623.3万人，其中职工医保337.9万人，居民医保285.4万人。
我区城镇职工基本医疗保险制度是1999年建立的，发展到现在，已基本形成了以基本医疗保险为基础、大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和商业补充医疗保险为补充的多层次医疗保障制度，并实现了基本医疗保险制度全覆盖。截至去年年底，我区城镇基本医疗保险参保人数达到623.3万人。
医保报销范围广
从今年7月1日起，城镇基本医疗保险诊疗项目再增“新成员”，降钙素原检测、乙型肝炎表面抗原测定、乙型肝炎表面抗体测定等五项诊疗项目被纳入城镇基本医疗保险诊疗项目范围。也就是说，这些以前由参保人员全额付费的诊疗项目，从7月1日开始，个人只需支付很少的一部分钱，剩下部分均由医保基金来支付。
自治区人社厅医疗生育保险处副处长姚彬告诉记者，目前我区已纳入基本医保支付范围的诊疗项目有3800多项。
据姚彬介绍，我区城镇基本医疗保险管理模式为：三个目录，两个定点和一个结算办法，都在最大限度地保障参保人员的利益，最大程度缓解参保人员看病贵、看病难的问题。她解释说：“三个目录就是药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录；两个定点是指定点零售药店、定点医疗机构；一个结算办法就是就医即时结算。参保人员只要在"三个目录，两个定点"范围内购药看病就能享受医疗保险待遇。”
“现在我区的药品目录也很宽泛，仅品种就达到2000多种，其中：西药1292种、中成药1089种，民族药98种，如果按药品规格算，能够报销的药物能够达到6000多个，而且中成药和民族药基本都在保障范围内，我区药品目录中的药品数量甚至比国家目录的都多了15%。即使新上市的药品品种在目录内也有同类可替代品。”姚彬说，“因此，我们要求，在医院如果需要给病人使用自费药，必须由个人签字同意后才可使用，切实保障参保人员的权益。”
记者了解到，目前我区慢性病到门诊看病，报销比例可达70%。现在我区门诊特殊慢性病病种已有21种，同时我区又规范了诊疗项目，明确了慢性病的哪些诊疗项目到门诊去检查，医保可以报销，最大限度地让老百姓少掏钱。
保障利益亮点多
“我区的医疗保险发展到目前，亮点很多，”姚彬说，“2007年，我区启动城镇居民医疗保险，这项工作在实施伊始，就执行的是城镇职工医疗保险的三个目录，而且没有先行自付，看病报销时，直接按比例报销，这在全国也很少见。还有就是这么多年，居民个人缴费一直没变，每人每年成人只需缴纳120元，学生儿童只需缴纳20元，但财政补助却不断增加，从2008年的每人每年80元提高到今年的290元，居民政策范围内报销比例也提高到60%。”
据介绍，我区医疗保险领域的历史遗留问题也基本得到解决。中央财政一次性补助我区3亿多元，帮助我区把关闭破产企业职工全部纳入城镇职工基本医疗保险，解决了14万关闭破产企业的退休人员参保问题。
“如果参加城镇居民医保的学生儿童在校期间发生意外伤害，我区也将其产生的医疗费用纳入居民基本医疗保险报销范围，这在全国也是少有的，”姚彬说，“另外，我区对领取失业保险金期间的失业人员，社保将帮助其参加城镇职工医疗保险，这种解决失业人员参加医疗保险问题的做法，也成为全国学习的经验之一。”
为维护参保人员合法权益，我区还特别规定，参保职工个人账户余额可扩大用于支付已参加城镇居民基本医疗保险的家庭成员门诊费用，实现家庭互济。“扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围这个做法在全国也是领先的。”姚彬说。
加强医保实时监控
姚彬说，当前，我区医保制度建设总的形势是好的，基金运营保持了“收支平衡，略有结余”的态势，医保的待遇水平也在不断提高，而且随着制度体系的不断健全，群众看病报销也越来越方便了。但与此同时，群众就医的需求被进一步释放，加上医药行业不正之风，部分临床医师诱导等，造成过度医疗消费的现象严重，欺诈、骗保等违规行为也有机可乘。
当然，参保人员意识落后也造成了一定程度的过度医疗消费等现象。姚彬说：“许多参保人员认为，医保卡中的个人账户就是自己的钱，可以随意花费，但实际上，个人账户资金中只有2%是个人缴纳的，还有一部分是统筹基金划拨的，也就是说，是大家共同筹资，给付个人的救命钱，如果过度医疗、重复取药则无疑侵害到其他参保人员的利益。”
而药店的药品和生活用品一起销售的现象无疑也加大了医保监管的难度。姚彬说：“现在我区定点药店已达3262家，定点医疗机构2164家，我们的社保经办机构每天都在审核定点医疗机构和定点药店大量的医疗费用单子，其中仅区本级每年住院率就高达35%左右，我们的工作量在不断增加，但经办管理服务队伍仍维持在医保启动初期，我们的监督力量就显得相对薄弱。”
在人手不足的情况下，如何加强对医保的实时监控？姚彬告诉记者，去年9月起，我区依托网络，开始对区本级定点医疗机构实行实时监控试点，预计到今年年底逐步实现所有定点服务机构和医保经办机构的互联互通，实时监控医生的诊疗行为和参保患者的就医行为。一旦医生出现开大处方、超范围用药、虚开治疗费、处方不规范等诊疗行为，系统将亮起警示红灯；而参保患者出现频繁就医、重复取药等行为，系统就对个人医保卡进行跟踪，甚至锁卡。
姚彬说：“我区还将推行医保定点服务机构的药品和耗材实库管理制度，对服务机构药品和耗材的进、销、存进行全方位管理，完善就医诊疗行为实时监控指标体系、医保基金风险预警指标体系，充分发挥信息网络功能优势，弥补一线经办力量不足的矛盾。总之，新系统的使用将在很大程度上堵截骗保、套保等违规行为，更大限度地保障患者的就医权利。”
6月24日，乌鲁木齐儿童医院医保缴费窗口前，一位市民正在办理缴费业务。据了解，截至去年年底，我区城镇基本医疗保险参保人数623.3万人，其中职工医保337.9万人，居民医保285.4万人。
